易性癖(transsexualism)也稱性別轉換癥,是性身份的嚴重顛倒。患者通常持續地感受到其生物學性別與心理性別之間的矛盾或不協調性,他們深信自己是與自己解剖學性別相反的另一性別的成員。關于易性或性別轉換的記載在神話和宗教等文獻中已有數千年的歷史了。在最初的性醫學研究中也曾涉及過有關現象和問題,但都沒有將其獨立區分為一種性變態或性偏離,如克拉夫特-埃賓在其性醫學和性科學的奠基性著作——《性精神病態》(1886)中只是把易性癖作為同性戀的某種情況考慮,認為希望改變性別只是同性戀不斷發展的結果,并且也未予以命名。其后,藹理士等性心理學家雖也曾對易性癖病例進行描述,但仍未能真正區別于異性裝扮癖和同性戀。對易性癖現象的深入研究了解并取得重要進展是近40年的事,Cauld-well�1949)于20世紀40年代末首先對易性癖進行了命名,并介紹了一位女孩想成為男孩的病例。其后一系列病例被廣泛報道,使易性癖成了社會中十分引人矚目的一個焦點,引起了性科學界和公眾的廣泛興趣�20世紀60年代中期,易性癖的特征得到了較深入的概括和確定,Hoenig,(1964)概括易性癖特征為:①深信其內在是真正的異性;②聲稱自己是異性,但軀體發育不正常;③尋求醫學幫助以使其身體變為自己所體會的性別;④希望周圍人按其體驗到的性別接受自己。雖然目前在少數科普文獻中仍有混淆易性癖和同性戀或異性裝扮癖的傾向,但性科學和性醫學界已公認易性癖是獨立的一種性偏離,并確定為性身份識別障礙性性偏離,根本不同于一般性欲倒錯或同性戀�
雖然新聞報道中經常可以見到關于某位男士希望成為女士和某位女士希望成為男士,并通過手術達到目的的描述,但實際上易性癖是相當少見的。有人曾估計其在男性中的發生率�1/10萬,在女性中的發生率�1/13萬;但目前尚無可靠的調查結果�
(一)發病原�
所謂性身份是人對自身性屬性的自我體驗和辨識,它與代表生物學性別的基因或生殖器性別是不同的,這是因為,盡管兩者通常均有明顯的同一性,但兩者又有相對的獨立性。性身份的核心或基本內容,即我是男性或我是女性的自我確認在人類約�3歲時完成,有關意識的萌芽可能在出生時就已存在了。一般認為這種核心性身份確定受生物因素、生殖器解剖因素和環境教育等因素的影響。在某種情況中,如出生時生物性別不明,性別心理辨識錯誤,自覺性別�3歲時仍是顛倒的,則以后就極難改變了,到了兒童期或青春期幾乎不可能重新建立正確的自覺性別。即使在基本或核心性身份建立以后,如果在生活過程中,采取了某些與性有關但很不符合自我性別辨識的行為時,還有可能發展成一種后發的性行為性別,而不同于核心性心理性別,隨后發展為一種特殊的性定向。可能造成易性癖的因素很多,這里簡單分述一些主要情況,供參考�
1.遺傳因素和器質性病變有人曾報道過一些染色體異常患者,�47,XYY核型�47,XXY核型的性染色體數目異常綜合征患者可伴有易性癖;還有人發現腦腫瘤患者和蝶鞍區不對稱擴大(提示存在垂體瘤)者也可伴有易性癖;但這些資料均未能顯示關于遺傳缺陷或病變與易性癖之間的必然聯系。還有人報道過家族性易性癖的病例,這也提示遺傳因素可能在易性癖發生中有一定作用,但有關資料或研究尚不充分,無法確定遺傳與易性癖的明確關系。Hoenig�1979)曾�46例易性癖患者進行了包括過度換氣和閃光刺激誘發在內的腦電圖檢查,發現腦電圖異常者為33%,比例相當高。其中女性異常率�75%,男性異常率�38%,而且腦電圖異常多發于顳葉。腦電圖異常者常伴發人格障礙�1/3為強迫型人格或不適當型人格,并有較高比例的精神病家族史。這提示易性癖有一部分可能是神經病變的癥狀性表現。然而,Pauly�1974)綜述了文獻中的80例男性易性癖病例道,僅發現一例為XO/XX鑲,而在95%的病例中均未見明顯的身體方面的異常;另外不少觀察者也發現易性癖者在日常生活中的其他方面大多是完全正常的。我們估計,遺傳因素或器質性病變在易性癖發生中的影響或作用可能是很有限的�
2.生理發育因素生物學研究表明,哺乳類的早期胚胎原始性模式是雌性的,雄性性器官只是后來由于雄性激素的影響而分化出現的。人類情況也很類似,7周前的胚胎無法區分男性或女性,原型為女性,形成男性則需要雄性激素的作用。具有雙向發展的原始性腺開始出現于第6周胚胎,男性原始性腺約在�8周分化功能性睪丸,具備了分泌睪酮的能力;而女性原始性腺約在�12周才開始卵巢分化。此后的性分化分別在外生殖器、內生殖器和�3個不同解剖部位進行,在此過程中睪酮的水平是具有決定性作用的,不管基因性別如何,胎兒睪丸尚可釋放另一種抑制苗勒管的物質,可抑制苗勒管向子宮和輸卵管分化,而使其保留為男性化的輸精管、精囊和射精管。雄激素(睪酮)決定的性分化過程在外生殖器和內生殖器部分與染色體或基因性別有關,可�46,XY核型的男性胎兒在原應發展為陰蒂、陰蒂包皮和大小陰唇的部位分化為陰莖、陰莖皮膚和陰囊。睪酮對腦的性分化作用似乎與染色體或基因性別無關,是獨立于染色體之外進行的,雄激素可在胎兒發育過程中的某個階段使下丘腦雄激素化,從而可抑制后來女性表現的下丘腦-垂體-性腺軸系統的周期性功能變化。動物實驗結果表明,�
激素對大腦的其他部位也有影響,通過影響各種出生后的行為,形成行為性差異的基礎。雖然有人對把有關結果引用在人類身上持懷疑態度,但多數人普遍認為胎兒期和圍生期雄激素水平對神經系統的性分化是有一定作用的。不少性醫學工作者認為,胚胎或胎兒期神經內分泌系統的某些變化是日后易性癖發生或發展的基礎,這一認識頗有道理,但有關研究因難以開展,至今尚無定論�
關于易性癖者內分泌情況的研究,Starka�1975�1977)等在報告中指出,男性易性癖者血漿睪酮水平明顯低于正常男子的水平,女性易性癖者血漿睪酮水平明顯高于正常女性的水平。但其他一些研究者卻發現,易性癖男性和女性的基礎激素水平通常仍在正常范圍內。有人還發現盡管女性易性癖的基礎激素水平正常,但她們存在著促性腺激素分泌反應異常,當給予合
成促性腺激素釋放因子時,有關激素釋放情況顯示了一種介乎正常女性和正常男性之間情況的模式。目前對易性癖的內分泌情況的研究尚不充分,估計性激素方面的問題在易性癖的發生或表現中有一定意義,但明確有關作用或影響尚需進一步的調研工作�
3.性器官形態性器官尤其是外生殖器的形態與性身份的確立有密切關系,一個發育正常的新生兒,來到人間就以其生殖器解剖形態向人們發出了其性別的信息,這種體征首先影響了孩子的父母,從而構成了雙親對孩子性別的認定。孩子本身在成長過程中,也逐漸形成了符合其生殖器性別的性身份。如孩子出生時,外生殖器就發育分化不良或存在某些畸形,使孩子的生物學性別不明或進行了錯誤的認定,則可能使孩子無法確立符合其基因性別的性身份,從而導致日后的易性癖。不過,在醫學技術發達的今天,嬰幼兒的外生殖器畸形多可得到及時的解決,故實際上因性器官形態問題導致的易性癖是十分罕見的�
4.生理發育、環境影響和心理因素生理發育因素和環境社會因素對自覺性別的建立有著極大的影響。人的自覺性別是通過對自我性體像的理解以及對神經內分泌和排尿等生理� 408第三篇常見疾病的臨床心理治療
動機制而初步明確,并通過父母的示范作用、社會的強化以及語言的影響等而得以發展的。嬰兒自出生起即不斷獲得關于其性別歸屬的各種信息,這些信息早期主要來自父母、家人與玩伴。父母的形象是孩子學習的榜樣,并教給孩子與其性別相適應的各種行為。待孩子學習語言時,很快就能懂得男女性別屬性哪個是符合自己的�
假如雙親對孩子的性別進行了錯誤的指定,如父母盼望生女孩,于是把新生的男孩當女孩對待,取女名,著女裝,找女玩伴,并進行女性化教育,則可能使男孩對自己的自覺性別發生顛倒,日后發展為易性癖。若父母的舉止不當,可通過學習機制使孩子的性心理及行為發生改變,出現希望或自認為異性的趨向,也影響其性身份的正確認定。在某些情況中,由于缺乏同性示范作用影響,從小一直與異性相伴,也可能是易性癖出現的一個原因。無論男孩和女孩在哺乳和襁褓其間,一般均與母親發生密切關系,這種關系對女孩無疑是有利于其女性化的,但對男孩也可能帶來一定女性化影響。如果環境又是一個缺少男性的單親家庭,這種影響會更大,使孩子在一開始就對解剖結果所指定的性別無法作出明確的理解,而把異性(母親)作為自己的榜樣,從而認定自己與母親同一性別,這可能是男性易性癖發生率稍高于女性的原因 之一�
很多易性癖的研究者都認為,某種特殊的親子關系是造成易性癖出現的主要原因。典型的易性癖者從小就顯示了持續性的異性行為,并有親子關系紊亂的背景。如很多典型男性易性癖者均有一個較強的雙性人格的母親,這些母親通常又是不幸福的或受壓抑的,并且嫁的多是遠離的、被動性強的男性。這種母親一般以通過生了一個漂亮的男孩而感到獲得了新生,她們把愛和歡樂寄托在孩子身上,成年累月地把孩子擁抱在身體上和心靈上,這種過分密切的肉體和心理共棲關系使孩子的女性化趨勢加強。女性易性癖者也有類似情況,如有人指出,在不少患者的幼年,母親受到壓抑并且在心理上與家人存在距離,而父親又是陽剛氣十足,不但不幫助緩解妻子的壓抑感,而且不鼓勵女兒的女性化發展。在這種環境中,女孩到了三四歲時就顯示了男性的興趣和行為,而且其男性行為是被鼓勵的,最終將導致易性癖的發生�
總之,易性癖是一種早期性身份確立障礙、使自覺性別發生逆轉的結果,各種影響性心理與性身份建立的因素都可能造成易性癖的發生,其中比較重要的是父母、社會自覺或不自覺地迫使幼年的孩子進行異性活動或采取異性行為�